Slipping rib syndrom

Hva er slipping rib syndrom?

Slipping rib syndrom er en lite kjent tilstand som medfører smerter i nedre del av brystkassen eller øvre del av magen. Forklaringen er at de nedre ribbeina beveger seg litt mer enn normalt, noe som fører til at en nerve kan komme i klem og utløse smerter. 

Tilstanden har ikke noe godt norsk navn, men kan oversettes til "glidende ribbein". Den hyppigst brukte betegnelsen i internasjonal litteratur er «slipping rib syndrome» (SRS). At det kalles et syndrom betyr ganske enkelt at det består av en samling av flere typiske symptomer.

I litteraturen er tilstanden vanligvis beskrevet som kasuistikker (beskrivelser av enkelttilfeller) og har oftest utgangspunkt fra brystkirurgisk eller anestesiologisk litteratur. Tilstanden er også beskrevet i idrettsmedisinsk litteratur der SRS omtales som en gradvis økende, ensidig smerte i nedre del av brystkassen, oftest hos kvinnelige kastutøvere med økt leddbevegelighet.

Forekomst

Forekomsten av SRS er ikke kjent, men det antas at tilstanden er underdiagnostisert. Det er oftest middelaldrende mennesker som rammes og forekomsten er noe høyere blant kvinner enn menn. 

Årsak

Illustrasjonsfoto: Benito Vega/iStock

For å forstå slipping rib syndrom, må vi se på hvordan brystkassen er bygget opp: Brystkassen består av 12 par ribbein som fester til ryggsøylen bak. De øverste 7 danner ledd til og er festet til brystbeinet på forsiden. Det 8. til 10. paret når ikke helt frem til brystbeinet og kalles derfor falske ribbein. Via brusk festes disse ribbeina til det 7. ribbeinet. Bindevev kobler disse tre ribbeina til hverandre for å holde dem stabile, men de er likevel mer bevegelige enn ribbeina høyere oppe. Det 11. og 12. ribbeinsparet har frie ender fortil og kalles derfor «flytende ribbein». Alle de fem nederste ribbeina kan bevege seg mer enn de øvrige og er mer utsatte for skade. I underkanten av hvert ribbein ligger det blodkar og en nerve (interkostalnerven). Mellom ribbeina ligger det tre lag med muskler, såkalte interkostalmuskler, som bidrar til stabilisering av brystkassen og utvidelse av brysthulen pusting.

Primærmekanismen ved SRS antas å skyldes en svakhet, defekt eller en medfødt anatomisk variant i bindevevet og bruskstrukturene som forbinder de falske ribbeina (8–10). Denne svakheten gjør at ribbeinsbrusken blir unormalt løs og bevegelig, noe som kalles hypermobilitet eller en tendens til delvis ut av ledd-stilling (subluksasjon). Når endene på de falske ribbeina blir for bevegelige, kan de skli opp og under det ribbeinet som ligger rett over. Dette skaper en mekanisk gnissing og et trykk direkte mot interkostalnerven, samt omkringliggende muskler og vev, som kan utløse smerter i området.

Selve forskyvningen og smertene blir ofte utløst av ytre faktorer hos personer som allerede har en sårbarhet i dette vevet. Typiske årsaker til at tilstanden slår ut er:

• Skader mot brystkassen ved deltagelse i kontaktsporter som fotball, håndball, ishockey, bryting
• Et fall eller direkte traume mot brystet
• Gjentatte belastninger eller raske vridnings-, skyve- og løftebevegelser

Symptomer

Symptomer kan typisk være:

• Smerter: Smertene lokaliseres hyppigst over 8., 9. eller 10. ribbein. Den blir beskrevet som stikkende, etterfulgt av en vedvarende smerte som kan vare fra flere timer til mange uker. Intensiteten kan variere fra mild til sterk, og den kan stråle ut til ryggen, magen og lysken. Smertene kan komme og gå, og de kan bli bedre med tiden. Ofte oppleves lindring ved å innta en kroppsposisjon som fjerner trykket mot nerven. Noen opplever en klikkende eller glidende følelse i smerteområdet. Å le, hoste, løfte, vri og bøye seg kan gjøre smerten verre. I sjeldne tilfeller kan smertene bli svært plagsomme og påvirke livskvaliteten i betydelig grad.
• Mage-tarm symptomer: Personer med SRS kan oppleve symptomer som kvalme, metthetsfølelse og irritabel tarm-symptomer med oppblåsthet og magesmerter. Symptomer som hjertebank og tungpust kan også sees. 

Diagnostikk

Symptomene på slipping rib syndrom kan ligne på en rekke andre sykdommer og tilstanden er lite kjent. Det finnes heller ikke felles retningslinjer for utredning og behandling av tilstanden i Norge. Dette bidrar til at slipping rib syndrom kan være vanskelig å diagnostisere. Tilstanden forveksles ikke sjelden med magesår, gallestein, nerve i klem i ryggen (radikulopati), eller andre betennelser i brystkassen (som kostokondritt eller Tietzes syndrom). Tilstanden kan også være vanskelig å skille fra kramper i den skrå magemuskulaturen (musculus obliquus), muskelrifter, stressbrudd i ribben og betennelse i lungesekken (pleuritt). Studier viser at en stor andel har vært igjennom unødvendige undersøkelser og operasjoner (som fjerning av galleblæren) før de får riktig diagnose.

Ved den kliniske undersøkelsen kan tester gi en indikasjon på diagnosen. Smerten vil typisk utløses når det legges press på det berørte området.

Ved å sprøyte inn lokalbedøvelse i smerteområdet kan nerven blokkeres, smerten opphører for en stund og diagnosen sannsynliggjøres. Dynamisk ultralyd ansees som den beste billeddiagnostiske metoden til å påvise SRS, men det kan være aktuelt å undersøke videre med røntgen, ultralyd, MR eller blodprøver for å utelukke andre tilstander.

Behandling

God informasjon om tilstanden og forventet forløp kan bidra til trygging og mestring. I mange tilfeller går smertene over av seg selv i løpet av noen uker eller måneder. Målet med behandlingen er i starten å lindre smerten. Milde smerter kan behandles med paracetamol eller et NSAIDs, dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner eller andre hensyn som tilsier at slike preparater bør unngås.

Kunnskapsgrunnlaget i forhold til hva som fungerer av behandling er svakt. Forskningsstudiene som er gjort er få og det mangler store studier der ulike behandlinger har blitt testet direkte mot hverandre (såkalte randomiserte studier). Ulike tilnærminger som omtales i litteraturen er:

• Å unngå aktiviteter som forverrer smerten, som tunge løft, vridninger, dytting og trekking av gjenstander
• Bruk av varme pakninger eller is på smertestedet
• Noen kan ha nytte av en støttebandasje rundt brystkassen
• Sprøyte med kortison og lokalbedøvelse på smertestedet brukes av noen
• Fysioterapi nevnes som mulig konservativ behandling ved SRS, men dagens forskningsgrunnlag for effekt er svært svakt. Flere beskrivelser antyder liten eller ingen nytte, og noen rapporterer forverring av smerte. Allikevel er det hensiktsmessig å opprettholde god kjerne- og ryggmuskulatur ettersom personer med tilstanden ofte blir relativt inaktive
• Kirurgi. Hvis smerten vedvarer og ødelegger livskvaliteten, kan kirurgi være aktuelt for noen. Imidlertid er tilbudet begrenset og kunnskapsgrunnlaget foreløpig svakt. Ulike kirurgiske inngrep blir brukt, som fjerning av deler av ribbebrusk eller fjerning av hele eller deler av ribbein. Innvendingene har vært at stabilitet i ribbeinsbuen ikke har blitt etablert samt at opp mot 30% opplever tilbakefall. Operasjonsteknikkene har etter hvert blitt forbedret og ved moderne metoder tilstrebes å opprettholde avstand mellom 8.–10. ribbein og stabilisere ribbeinsbuen ved bruk av bein/brusk graft. Det er ikke vist hvorvidt dette gir færre tilbakefall enn de kirurgiske metodene nevnt over. 

Prognose

Smertene vil for mange opphøre av seg selv, men det kan ta uker eller måneder.

Prognosen er lite dokumentert for ikke-kirurgisk behandling av SRS.

Moderne operasjonsmetoder ser ut til å kunne gi gode resultater med hensyn på bedring av smerter, funksjonsnivå og livskvalitet. Dessverre er resultatene i disse studiene ikke reprodusert i randomiserte studier, og erfaringer fra de kirurgiske miljøene tilsier at resultatene er betraktelig mer varierte. Tilbakefall og behov for ny operasjon forekommer.