Isjias som følge av endometriose

Endometriose er per definisjon forekomst av endometrieliknende vev, lesjoner, med inflammasjon (betennelsesreaksjon) utenfor livmorhulen. Under menstruasjonen blør det også fra dette vevet. Slikt vev kan i teorien være lokalisert hvor som helst, men finnes oftest i bukhulen. En mer uttalt form for endometriose betegnes dyp endometriose. Det er en tilstand der gjentatte blødninger og inflammasjoner fører til dannelse av arrvev som skape problemer.

En slik tilstand er isjiasendometriose. Det er en sjelden tilstand der endometrielignende vev vokser på eller rundt isjiasnerven. Det oppstår når lesjoner vokser inn i nerver i bekkenet og forårsaker sterke smerter som stråler fra baken og ned til foten. I motsetning til vanlig isjias som skyldes et prolaps fra en mellomvirvelskive (diskusprolaps), er denne smerten i utgangspunktet syklisk. 

Årsak

Denne tilstanden oppstår vanligvis der isjiasnerven passerer gjennom et trangt hull dypt inne i bekkenet, et område som er vanskelig å visualisere og risikabelt å få tilgang til uten spesialisert opplæring. Fordi lesjonene skaper en "tourniquet"-effekt rundt nerven, forårsaker de syklisk betennelse og kompresjon.

Isjiasendometriose er en dyp infiltrerende endometriose.

Symptomene

Smertene kan starte like før begynnelsen av mensen og vare i flere dager etter før ubehaget avtar. Intervallet mellom smerteepisoder kan imidlertid forkortes med tiden, og den sykliske smerten kan gradvis bli konstant. Det skyldes at arrvevet over tid kan skape varig nerveskade, nevropati, som gir smerter og ubehag uavhengig av menstruasjonen - det foreligger da en kronisk tilstand.

Bensmertene ved isjiasendometriose er skarpe, verkende eller bankende smerter i bena. Vevet kan irritere eller presse på nerver, som isjiasnerven. Det kan forårsake smerte, nummenhet, kramper og en prikkende følelse i korsryggen, hofter, baken, lår, legger, knær og føtter, men kanskje særlig i tykkleggen. Pasienter føler vanligvis smerte i baksiden av beinet med utstråling mot hælen. Smerten føles ofte dypt inne i benet. Den kan være konstant eller kan forverres rett før eller under menstruasjonen. Det er en referert smerte, noe som betyr at problemet ikke er i benet selv, men skriver seg fra der nerven klemmes eller irriteres.

Diagnosen

Isjiasendometriose kan være svært vanskelig å diagnostisere da den vanligvis presenterer seg som isjias. Tilstanden oppstår imidlertid nesten alltid sammen med vanlig endometriose. Hvis en kvinne allerede har diagnosen endometriose og viser symptomer på isjias, kan isjiasendometriose mistenkes. Ulike bildeteknikker kan brukes for å diagnostisere det. Disse inkluderer CT- og MR-undersøkelser. Problemet er imidlertid at bildefunnene kan være vanskelige å tolke, noe som både kan føre til under- og overdiagnostikk.

Isjiasendometriose er en hyppig feildiagnostisert tilstand. Pasienter blir ofte en kasteball mellom ortopeder, ryggradsspesialister og fysioterapeuter i årevis. De blir ofte behandlet for diskusprolaps eller "piriformis syndrom" uten lindring, fordi grunnårsaken er gynekologisk, ikke ortopedisk.

Behandling

Endometriose er en østrogenavhengig sykdom. Endometriosevev utenfor livmoren oppfører seg som vanlig livmorslimhinne og reagerer på hormonet østrogen ved å vokse, blø og forårsake betennelse. Østrogen fungerer som "drivstoff" for veksten av endometriosevevet. Behandlingsstrategier retter seg som regel mot å senke østrogenproduksjonen i kroppen eller blokkere østrogenets virkning på vevet.

Dersom diagnosen isjiasendometriose stilles tidlig i forløpet av endometriose, vil den primære behandlingen være hormonbehandling med p-piller (uten pillefri periode) eller gestagener (ev. gestagenspiral) eller andre hormoner (GnRH-analoger).

Den kirurgiske behandlingen av isjiasendometriose er vanskelig og krever spesialkompetanse - kirurger som har spesialisert seg på å operere på nerver i bekkenet. Inngrepet foregår dypt nede i bekkenet farlig nære store blodårer. Det kan derfor kreves betydelige plager før legene finner indikasjon for å gjøre et inngrep. Et eventuelt inngrep gjøres ved laparoskopi - kikkhullskirurgi. Ved hjelp av operasjonsmikroskop frigjøres nerven fra arrvevet som klemmer nerven (betegnes nevrolyse eller dekompresjon). Målet med inngrepet er å stanse den tiltakende nerveskaden, reversere muskelsvakheter og eliminere de invalidiserende leggsmertene.

I Norge gjøres laparoskopisk nevrolyse primært ved de nasjonale endometriose-sentrene og utvalgte spesialistsykehus som har kompetanse på nevropelveologi (nerver i bekkenet). Nasjonal kompetansetjeneste for endometriose og adenomyose er lokalisert til Oslo universitetssykehus, Ullevål. De håndterer de mest komplekse tilfellene, inkludert endometriose som involverer nerver.

Prognose

Tidlig innsatt hormonell behandling kan stanse arrskadene på isjiasnerven og gi en god prognose.

Kvinner med kroniske og vedvarende smerter er klart vanskeligere å behandle. En laparoskopisk nevrolyse kan gi en klar bedring, men tilhelingen skjer langsomt fordi nervevev reparerer seg bare cirka 1 mm per dag. Derfor kan det ta måneder før man oppnår klar bedring.

Fordi nerven har vært komprimert i lang tid, kan det å "vekke den opp" noen ganger føre til midlertidige varmefølelser eller prikking i beinet umiddelbart etter operasjonen. Dette er faktisk et positivt tegn på at nerven fungerer igjen. De fleste pasienter går tilbake til lette aktiviteter innen 3 uker etter inngrepet.